Набряк легенів

Легені – це орган, який приймає участь у постачанні організму киснем і виведення відпрацьованих продуктів обміну, зокрема, вуглекислого газу. Основною структурною одиницею при цьому є легенева альвеола (пухирець), що складається з напівпроникною мембрани і оточена дрібними кровоносними судинами – капілярами. При надходженні повітря під час вдиху в бронхи і альвеоли, молекули кисню долають мембрану і виявляються в складі крові, де зв’язуються з еритроцитами. Далі кисень транспортується до всіх клітин в організмі. Під час видиху вуглекислота з еритроцитів проникає в просвіт альвеол і видаляється з видихуваним повітрям.

Якщо порушується функція дихання, від кисневого дефіциту і надлишку вуглекислоти в крові страждають всі внутрішні органи, і в першу чергу, головний мозок. При набряку легенів вказані порушення розвиваються досить швидко, тому він може викликати гіпоксію мозку і клінічну смерть.

Проникнення рідкої частини крові в легені з кровоносних судин виникає внаслідок високого тиску в судинах легенів або при прямому пошкодженні легеневої мембрани. У першому випадку рідина пропотевает крізь судинну стінку, а в другому проникає в альвеоли в результаті порушення анатомічної бар’єру між капілярами і легеневою тканиною.

Частіше набряк легеневої тканини зустрічається у пацієнтів старше 40 років у зв’язку з більшою поширеністю кардіологічної патології у даного контингенту населення, але також розвивається у дітей і дорослих осіб. Поширеність даної патології різко зростає після 65 років.

Причини захворювання

Залежно від стану, що спричинило за собою патофізіологічні порушення в легенях, розрізняють кардіогенний, або серцевий, та некардіогенний його варіанти.

Серцевий набряк легень (гостра лівошлуночкова недостатність), може ускладнити перебіг таких захворювань, як:

Гострий інфаркт міокарда — є причиною набряку легенів у 60% випадків.
Хронічна серцева недостатність – в 9%.
Гостро виникло порушення серцевого ритму – у 6%.
Вади серця (придбаного і вродженого характеру) – в 3%.

Некардіогенний набряк легень зустрічається у 10% випадків всіх невідкладних станів і зумовлений якими-небудь з наступних причин:

Хвороби верхніх і нижніх дихальних шляхів – аденоїдит, подсвязочний ларингіт, бронхіт, бронхіальна астма, пневмонія.
Нераціональне призначення інфузійної терапії (внутрішньовенних вливань лікувальних розчинів) без одночасного призначення сечогінних засобів.
Термінальна стадія печінкової і ниркової недостатності.
Токсичний набряк легенів зустрічається при прийомі деяких ліків (аспірин, цитостатики, наркотичні анальгетики та ін), при дії отруйних речовин — при отруєнні парами гасу, бензину, барбітуратами, при передозуванні наркотиками, в тому числі кокаїном. Набряк легень токсико-алергічної природи може бути при контакті пацієнта з побутовими, харчовими, рослинними алергенами. Ендогенна (внутрішня) інтоксикація можлива при гнійно-септичних станах, обширних опіках, синдромі тривалого здавлення і т. д.
Гострі інфекційні захворювання — грип, респіраторно-синцитіальний вірус, дифтерія, скарлатина, кір та ін
Травми грудної клітини, особливо зі скупченням повітря або рідини в грудній клітці, стисненням легені на цій стороні (пневмоторакс) і швидким його расправлением при проведенні лікувальних маніпуляцій.
Утоплення, асфіксія (ядуха), шок.
Важкі неврологічні хвороби, операції на головному мозку.

Розвиток некардиогенного набряку легенів здійснюється за допомогою декількох механізмів – шкідливу дію на капілярно-альвеолярну мембрану токсичних агентів, збільшення об’єму крові при значному надходженні рідини внутрішньовенно, порушення білкового обміну при захворюваннях внутрішніх органів, порушення функції серцево-судинної системи, порушення нервової регуляції функції зовнішнього дихання при захворюваннях центральної нервової системи.

На жаль, виникненню такого стану схильні не тільки люди, але й домашні улюбленці. Причинами набряку легенів у кішок і собак найчастіше є чумка, вдихання гарячого повітря, перегрівання організму і тепловий удар, пневмонія, отруєння отруйними газами.

Симптоми захворювання

При кардіогенний природі наростання симптоматики можливо за кілька днів до виникнення яскраво виражених ознак набряку легенів. Пацієнта в нічний час турбують епізоди серцевої астми — задишка (частота дихальних рухів 30 в хвилину і більше), нав’язливий кашель без мокротиння і утруднення при вдиху. Це ознаки інтерстиціального набряку, при якому рідка частина крові накопичується в легеневій тканині, але ще не проникає в альвеоли.

Далі рідина виявляється в альвеолах і піниться під струменем проходить повітря. Виникає кашель з рожевою мокротою пінистого характеру, що супроводжується вируючим диханням і хрипами, чутними оточуючим.

Загальний стан тяжкий – відзначається виникнення різкої слабкості, холодного поту, вираженої блідості і похолодання кінцівок, при подальшому розвитку швидко наростає синюшне забарвлення шкіри – ціаноз. Артеріальний тиск знижується, пульс частий і слабкий. Пацієнт відчуває виражений страх і тривогу, а дихання можливо тільки в положенні сидячи з упором на руки (ортопное).

Можливий і інший варіант розвитку набряку, коли на тлі повного здоров’я вже існуюче, безсимптомно протікає серцеве захворювання дебютує вищеописаною симптоматикою. Наприклад, такий варіант зустрічається, коли безсимптомна ішемія міокарда приводить до розвитку інфаркту з гострою лівошлуночковою недостатністю.

Некардіогенний набряк легень клінічно проявляється аналогічними ознаками, раптово розвинувся, наприклад, після вдихання отруйної речовини, на тлі високої лихоманки або під час пневмонії.

У дітей початкові ознаки набряку легенів іноді буває важко запідозрити, якщо він викликаний бронхітом або пневмонією, у зв’язку з тим, що симптоми основного захворювання проявляються кашлем, хрипами і почастішанням дихання. Насторожити батьків у даному випадку мають такі ознаки, як раптова виражена задишка, раптово з’явився ціаноз шкіри обличчя або кінцівок, клекотливе дихання і поява пінистої мокроти.

У деяких пацієнтів з кардіологічною патологією лівошлуночкова недостатність може розвиватися кілька разів, тоді вона називається рецидивуючим, або хронічним набряком легенів. Після успішного купірування попереднього набряку в умовах стаціонару через якийсь час у пацієнта знову наростають ознаки серцевої астми, яка при відсутності корекції проведеного лікування переходить в альвеолярний набряк легень. Такий варіант прогностично несприятливий.

Діагностика захворювання

Запідозрити діагноз можна ще на етапі огляду пацієнта на підставі таких ознак:

Характерні скарги,
Загальний важкий стан,
Втягнення міжреберних проміжків при диханні,
Набухання шийних вен,
Підвищена вологість, блідість і ціаноз шкірних покривів.

Для підтвердження діагнозу використовуються додаткові методи:

Набряк легенів на рентгенівському знімку

Рентгенографія органів грудної порожнини – визначається дифузне затемнення легеневих полів, зниження прозорості легеневого малюнка.
ЕКГ виявляє ознаки інфаркту міокарда, порушень ритму та інших серцевих захворювань.
Хокардиография (УЗД серця) візуалізує внутрішні серцеві структури, що особливо актуально при вадах серця.
Введення катетера в легеневу артерію з вимірюванням кров’яного тиску в ній інформативно для диференціальної діагностики кардіогенного та некардиогенного набряку легенів.

У приймальному відділенні лікарні, куди доставляється пацієнт з набряком легенів, достатньо проведення ЕКГ і рентгенографії, так як пацієнта важливо якомога швидше доставити в реанімаційну палату, не витрачаючи час на проведення обстеження. У міру виведення пацієнта з важкого стану призначаються інші методи діагностики.

На догоспітальному етапі важливо відрізняти набряк легенів, бронхіальної астми. Основні відмінності відображені в таблиці:

Ознаки	Бронхіальна астма	Набряк легенів
Задишка	Подовжений видих	Подовжений вдих
Дихання	Хрипи свистячого характеру	Вологі хрипи
Мокрота	Убога, в’язка, склоподібна	Рясна, рожева, пінистого характеру
Історія хвороби	В анамнезі – епізоди бронхіальної астми, алергічні захворювання	В анамнезі – кардіологічні хвороби
ЕКГ ознаки	Перевантаження правого шлуночка	Перевантаження лівого шлуночка

Лікування

Невідкладна допомога повинна бути надана відразу ж, як тільки оточуючі помітили ознаки набряку у пацієнта. Алгоритм дій зводиться до наступних заходів:

Заспокоїти пацієнта, надати йому положення напівсидячи, опустити ноги вниз,
Виміряти артеріальний тиск і частоту серцебиття,
Викликати бригаду швидкої допомоги, докладно описавши диспетчеру небезпечні симптоми,
Відкрити вікно для припливу свіжого повітря,
Заспокоїти і пояснити пацієнту, що паніка погіршить його стан,
Якщо артеріальний тиск в межах норми (110-120/70-80 мм рт. ст.), прийняти таблетку нітрогліцерину під язик, якщо більш низький тиск — нітрогліцерин приймати не рекомендується,
Помістити ноги пацієнта в таз з гарячою водою для зменшення венозного повернення до серця,
При появі ознак клінічної смерті (відсутність свідомості, дихання і пульсу на сонній артерії) приступити до проведення непрямого масажу серця і штучного дихання зі співвідношенням 15:2 до прибуття медичної бригади.

Дії лікаря швидкої допомоги полягають в наступному:

Зняття та інтерпретація ЕКГ,
Подача зволоженого кисню через маску, пропущеного через 96%-ний розчин етилового спирту для зменшення піноутворення,
Введення діуретиків внутрішньовенно (фуросемід), нітрогліцерину (якщо артеріальний тиск знижений, то у поєднанні з препаратами, які підтримують його рівень – допамін, добутамін),
Застосування лікарських засобів у залежності від основного захворювання – морфін або промедол при гострому інфаркті, протиалергічні засоби (димедрол, піпольфен, супрастин, преднізолон) при алергічної природи захворювання, глікозиди (строфантин, корглікон) при миготливої аритмії та інших порушеннях ритму,
Негайне транспортування в профільний стаціонар.

Лікування в стаціонарі проводиться у відділенні інтенсивної терапії. Для купірування набряку легень призначають внутрішньовенні інфузії нітрогліцерину, сечогінних препаратів, дезінтоксикаційна терапія при токсичної природи захворювання. При захворюваннях внутрішніх органів показане відповідне лікування, наприклад, антибіотикотерапія при гнійно-септичних процесах, бронхітах, пневмоніях, гемодіаліз при нирковій недостатності і т. д.

Профілактика набряку легенів

Пацієнтам після кардіогенного набряку легень, слід лікувати основне захворювання, що спричинило за собою таке небезпечне стан. Для цього необхідно постійно приймати препарати за призначенням лікаря, наприклад, інгібітори АПФ (еналаприл, лізиноприл, престариум та ін) та бета-адреноблокатори (пропранолол, метопролол та ін). Достовірно доведено, що ці препарати суттєво знижують ризик розвитку ускладнень і раптової смерті при хворобах серця. Крім медикаментозного лікування, рекомендується дотримувати дієту зі зменшенням вмісту солі в їжі до 5 мг на добу і з обсягом споживаних рідини до 2 л на добу.

При некардиогенной природі захворювання попередження повторного набряку зводиться до лікування захворювань внутрішніх органів, до профілактики інфекційних захворювань, обережного застосування токсичних лікарських засобів, своєчасного виявлення та лікування алергічних станів, а також до уникання контакту з токсичними хімічними речовинами.

Прогноз

Прогноз при несвоєчасному зверненні за медичною допомогою несприятливий, так як порушення дихання тягне за собою летальний результат.

Прогноз при невідкладної допомоги, наданої вчасно, сприятливий, а при рецидивах набряку легенів — сумнівний.