Запальний процес в глоткових мигдаликах (тонзиліт) — одна з найбільш частих патологій у дітей. Саме з цієї причини операція з видалення мигдаликів (тонзилектомія) вважається найпоширенішим оперативним втручанням у дитячому віці.
Зміст статті:
- Передопераційний період
- Показання
- Протипоказання
- Як підготуватися до операції?
- У якому віці краще проводити хірургічне втручання?
- Як проводити операцію: амбулаторно чи c госпіталізацією?
- Анестезії при тонзилектомії
- Хід операції
- Післяопераційний період
- Можливі ускладнення операції
- Альтернативи традиційної тонзилектомії
- Висновки
Всупереч сформованому стереотипу, збудником хронічного тонзиліту є не тільки бетагемолитический стрептокок, але і інші бактеріальні патогени (бактероїди, золотистий стафілокок, моракселла та ін). Крім того, чималу роль грають і вірусне походження тонзиліту (вірус Епштейна-Барр, Коксакі, простого герпесу, парагрип, аденовірус, ентеровірус, респіраторно-синцитіальний).
Видалення мигдаликів при хронічному тонзиліті потрібно при розвитку токсико-алергічної форми. Найголовніше відмінність даної форми захворювання від простої полягає в появі ознак інтоксикації та патологічної імунної відповіді організму.
Показання до хірургічного втручання
- Хворобливі відчуття в проекції серця не тільки у гостру стадію захворювання, але і в період ремісії ангіни.
- Відчуття посиленого серцебиття.
- Порушення серцевого ритму (тахіаритмії, атрио-вентрикулярние блокади, екстрасистоли та ін)
- Тривалий субфебрилітет (температура 37,5 С).
- Суглобові болі.
- Відсутність суб’єктивних скарг, але на ЕКГ реєструються зміни (порушення у провідній системі серця, зміна форми зубців).
- Інфекційні порушення серця (ендокардити, міокардити, перикадити), нирок (гломерулонефрит), судин (періартеріїт, васкуліт), суглобів (артрити) та інших органів.
- Сепсис, спричинений наявністю вогнища інфекції в мигдалинах.
- Ревматизм.
- Місцеві ускладнення: паратонзіллярний абсцес, парафарингит.
- Загальні ознаки інтоксикації: слабкість, стомлюваність, біль у попереку.
- Частий рецидив захворювання:
- 7 епізодів тонзиліту в рік.
- 5 випадків протягом року протягом 2 років.
- 3 епізоду тонзиліту в рік 3 роки поспіль.
Оперативне лікування переслідує наступні цілі: усунути симптоми ангіни, а також уникнути розвитку (або прогресування) інфекційно-токсичних ускладнень.
Протипоказання до хірургічного методу лікування
- Тяжка форма серцевої недостатності.
- Некомпенсований цукровий діабет.
- Ниркова недостатність.
- Захворювання крові, що супроводжуються підвищеним ризиком кровотечі (різні форми гемофілії, тромбоцитопенії, тромбоцитопатії, лейкемія, тромбоцитопенічна пурпура).
- Злоякісні захворювання різної локалізації.
- Легеневий туберкульоз в активній формі.
До тимчасових протипоказань відносяться:
- Гострий період інфекційних захворювань.
- У осіб жіночої статі — період менструацій.
- Третій триместр вагітності (після 26 тижнів). Всі оперативні втручання в носо-глоткової області протипоказані у жінок в останні місяці вагітності, так як не виключений ризик розвитку передчасних пологів.
Перед операцією необхідно здати аналізи та пройти підготовку:
- Обстеження крові на ВІЛ, гепатити В, С, сифіліс — RW.
- Обов’язкове проведення флюорографії.
- Загальний аналіз крові.
- Дослідження біохімічних показників крові (глюкоза, загальний білірубін, його фракції, сечовина, креатинін).
- Коагулограма (визначення протромбінового індексу, АЧТЧ, АПТВ, МНО, фібриногену).
- Визначення згортання крові по Сухарьову.
- Огляд терапевта необхідний для виявлення можливої соматичної патології або протипоказань до операції.
- Реєстрація і розшифровка ЕКГ.
- Бак. посів з мигдаликів для визначення мікрофлори.
- Враховуючи можливий ризик кровотечі, за 3-5 днів до операції необхідний прийом препаратів, що знижують кровоточивість тканин: «Вікасол», «Аскорутин».
- У ніч перед операцією необхідне призначення заспокійливих засобів.
- В день операції не можна їсти і пити.
При виявленні відповідної соматичної патології необхідна компенсація тих чи інших станів. Наприклад, при виявленні гіпертонії 2-3 ступеня необхідно домогтися цифр цільового артеріального тиску. При наявності цукрового діабету необхідно досягнення цифр нормогликемии.
У якому віці краще проводити хірургічне втручання?
Показання до операції у пацієнтів будь-якої вікової групи. Однак, у дітей молодше 3-х років високий ризик розвитку післяопераційних ускладнень. Саме з цієї причини оперативне втручання необхідно проводити у дітей віком старше 3 років.
Як проводити операцію: амбулаторно чи c госпіталізацією?
Тонзилектомія не є простою операцією. Незважаючи на те, що більшість подібних хірургічних втручань проводиться в амбулаторному порядку, ризик ускладнень присутній, і все-таки необхідно спостереження пацієнта в післяопераційному періоді. З цієї причини рекомендовано проводити видалення мигдалин в умовах стаціонару, з відповідним передопераційним обстеженням і післяопераційним наглядом.
Місцева анестезія використовується в більшості випадків. Спочатку проводиться зрошення слизової оболонки 10% розчином лідокаїну, або 1% розчином дикаїну.
Обов’язково необхідно нанести анестетик на корінь язика, щоб ліквідувати блювотний рефлекс під час операції. Потім необхідно провести инфильтрационную анестезію з введенням анестетика в підслизисте простір. Найчастіше застосовують 1% р-н новокаїну, 2% р-н лідокаїну. Іноді застосовують разом з анестетиком 0,1% р-н адреналіну з метою звуження судин і зменшення крововтрати. Однак, введення адреналіну не завжди виправдане з-за прояви його загальних ефектів на організм (почастішання серцебиття, підвищення тиску).
Для правильного знеболювання використовують певні місця введення препарату:
- В точку, де з’єднуються передні та задні піднебінні дужки.
- У середній відділ мигдалини.
- В основу передньої піднебінної дужки.
- В тканина задньої дужки.
При проведенні інфільтраційної анестезії необхідно керуватися наступними правилами:
- Занурення голки має бути на 1 см у глибину тканин.
- Необхідно вводити 2-3 мл на кожне місце ін’єкції.
- Починати операцію не раніше 5 хвилин від проведення анестезії.
Застосування місцевої анестезії може бути досить складним у дітей, так як її проведення вимагає повного розуміння важливості процесу, що відбувається самим пацієнтом. Хорошою альтернативою в таких випадках є операція під загальним наркозом. Перед операцією пацієнту вводяться препарати для премедикації (седативні). Далі пацієнту внутрішньовенно вводяться препарати, які дозволяють відключити свідомість пацієнта. В цей час анестезіолог проводить інтубацію трахеї, і підключає хворого до апарату штучного дихання. Після цих маніпуляцій починається оперативне втручання.
- При використанні місцевої анестезії пацієнт знаходиться в положенні сидячи, при виконанні операції під загальним наркозом хворий лежить на столі, з закинутою назад головою.
- Проводиться надріз тільки слизової оболонки в області верхньої третини піднебінної дужки. Важливо контролювати глибину розрізу, він не повинен бути поверхневим і не виходити за межі слизової оболонки.
- Через проведений розріз необхідно ввести вузький распатор між мозочка і піднебінної дужкою безпосередньо за капсулу мигдалини.
- Потім необхідно отсепаровать (відокремити) верхній полюс мигдалини.
- Наступний етап — фіксація вільного краю мигдалини зажимом.
- Для подальшої отсепаровки середнього відділу мигдалини потрібно небагато (без зусиль) підтягти вільний край мигдалини, фіксований за допомогою затискача, для забезпечення зручного доступу і необхідної візуалізації.
- Проводиться відсікання мигдалини від піднебінно-язикової та піднебінно-глоткової дужок.
- Отсепаровка середньої частини мигдалини. Важливо пам’ятати, що при відділенні мигдалини від підлягаючих тканин необхідно постійно перехоплювати зажимом вільну тканина мигдалини ближче до краю відсікання. Це необхідно через легкої ранимости тканин, і велика ймовірність її розриву. Для того, щоб максимально провести отсепаровку мигдалини разом з капсулою, потрібно кріпити тканину у затиску.
- При відділенні нижнього полюса мигдалини важливо пам’ятати, що ця частина мигдалини не має капсули і відсікається з допомогою петлі. Для цього необхідно максимально відвести тканина мигдалини, пропустивши її через петлю. Таким чином, відсікання мигдалин проводиться єдиним блоком, разом з капсулою.
- Наступний етап операції — це огляд ложа на місці видалених мигдалин. Необхідно визначити, чи немає залишилися ділянок мигдалин. Дуже важливо видалити саме всю тканину, щоб уникнути рецидиву захворювання. Також потрібно визначити, чи немає кровоточать, зіяючих судин. При необхідності важливо провести ретельний гемостаз (зупинку кровотечі).
- Завершення операції можливе лише при повній зупинці кровотечі.
Ведення післяопераційного періоду і необхідні рекомендації:
- Переведення пацієнта в палату після операції здійснюється на каталці (сидячій — при місцевій анестезії).
- Хворого необхідно укласти на правий бік.
- На шию пацієнта кладуть міхур з льодом кожні 2 години на 5-6 хвилин (по 2-3 хвилини на праву і ліву поверхня шиї).
- Перші добу заборонено ковтати слину. Пацієнту рекомендовано тримати рот відкритим для того, щоб слина самостійно стікала на подложенную пелюшку. Не можна спльовувати або відхаркувати слину.
- При вираженому больовому синдромі можна використовувати наркотичні анальгетики в день операції. У наступні дні рекомендується використовувати нестероїдні протизапальні засоби.
- Перші добу не можна розмовляти.
- Дотримання дієти: вживання рідкої їжі в перші кілька днів з поступовим переходом до м’якої їжі (у вигляді пюре).
- У зв’язку з ризиком розвитку кровотечі пацієнтам призначають препарати, що підвищують згортання крові.
- Для профілактики інфекційних ускладнень необхідно призначення антибактеріальних препаратів широкого спектру дії.
- Заборонено протягом 2-3 днів після операції проводити полоскання горла, так як можна спровокувати кровотечу.
- Звільнення від праці на 2 тижні.
Кровотеча є одним з найбільш частих і небезпечних ускладнень тонзилектомії. Глоткові мигдалини добре кровоснабжаются гілками басейну зовнішньої сонної артерії. Саме з цієї причини можливі дуже рясні кровотечі під час операції і в післяопераційному періоді. Найнебезпечнішим вважається проміжок 7-10 днів після операції. Причиною виникнення даного ускладнення є відлущування кірок з міндаліковой ямки (на місці видаленої мигдалини).
Як правило, кровотеча характерно для гілок верхньої низхідній піднебінної артерії, що проходить у верхньому кутку передньої і задньої піднебінної дужки. Також часто кровотеча відкривається в нижньому куті міндаліковой ямки, де проходять гілки язикової артерії.
- При невеликій кровотечі з дрібних судин необхідно ретельно осушити поле і провести обколювання рани розчином анестетика. Іноді цього буває достатньо.
- При більш вираженому кровотечі важливо виявити джерело. На судину, що кровоточить треба накласти затискач і провести його прошивання.
- При масивній кровотечі необхідно ввести в ротову порожнину великий марлевий тампон і міцно притиснути його до місця віддаленої мигдалини. Потім на кілька секунд його відвести, щоб побачити джерело кровотечі, і швидко перев’язати судину.
- У важких випадках при неможливості зупинити кровотечу доводиться перев’язувати зовнішню сонну артерію.
Дуже важливо вводити препарати, що сприяють згортанню крові. До таких препаратів відносяться: «Транексамовая кислота», «Дицинон», «Амінокапронова кислота», 10% розчин хлориду кальцію, свіжозаморожена плазма. Необхідно вводити ці препарати внутрішньовенно.
Рецидив захворювання. У рідкісних випадках можливо розростання тканини мигдалини. Така ситуація можлива, якщо видалення піднебінних мигдалин була залишена невелика тканина. При вираженій гіпертрофії залишилася тканини можливий рецидив захворювання.
Виражений больовий синдром найчастіше характерний для дорослих пацієнтів, так як біль вже емоційно забарвлена. В якості знеболювання можна застосовувати препарати з групи нестероїдних протизапальних засобів в ін’єкційній формі. Однак, у цих препаратів багато протипоказань (ерозивні та виразкові процеси шлунково-кишкового тракту, захворювання крові, ниркова і печінкова недостатність).
Втрата маси тіла. Враховуючи біль, що посилюється при акті ковтання, пацієнт нерідко відмовляється від прийому їжі. З цієї причини можлива втрата маси тіла. В післяопераційному періоді у першу добу пацієнтам дозволена тільки рідка їжа.
Піднебінно-глоткова недостатність. Після хірургічного втручання може виникнути порушення закриття піднебінної фіранки. Дане ускладнення проявляється появою в пацієнта гугнявого голосу, появою хропіння під час сну, порушенням процесів язика та ковтання їжі. Частота розвитку піднебінно-глоткової недостатності за даними різних авторів коливається від 1:1500 до 1:10000. Частіше це ускладнення з’являється у пацієнтів з прихованою міжгір’ям твердого неба, не діагностованого до операції. Для виключення такого стану необхідно ретельно обстежити пацієнта. Однією з ознак наявності підслизової щілини твердого піднебіння є розщеплення піднебінного язичка.
Альтернативи традиційної тонзилектомії
Існує також метод кріохірургічного лікування хронічного тонзиліту. Суть даної методики полягає в місцевому впливі на глоткові мигдалини азотом в температурному діапазоні від (-185) до (-195)С. Настільки низькі температури призводять до некрозу тканин уражених мигдаликів. Відразу після впливу кріоаплікаторів можна побачити, що тканина мигдаликів стає блідою, плоскою і твердне. Через 1 день після операції мигдалини набувають синюшний відтінок, добре контурируется лінія некрозу. Протягом наступних днів відбувається поступове відторгнення тканини, що може супроводжуватися невеликою кровотечею, яке, як правило, не потребує втручань. Даний метод можна застосовувати у пацієнтів з підвищеним ризиком кровотеч (при певних захворюваннях крові), при вираженій серцевій недостатності, ендокринної патології.
При впливі холодних температур на область мигдалин можливо 4 рівня ураження тканин:
- 1 рівень — поверхневе ушкодження.
- 2 рівень — руйнування 50% тканини мигдалини.
- 3 рівень — некроз 70% тканин.
- 4 рівень — повне руйнування мигдалини.
Однак, необхідно знати, що кріохірургічний метод застосовується у вигляді курсів процедур до 1,5 міс. Також істотним недоліком даної процедури є можливий рецидив захворювання (якщо тканина мигдалини не була повністю некротизирована низькими температурами). В цілому, даний метод застосовується лише в тих випадках, коли хірургічне втручання неможливе з причини певних протипоказань.
Видалення мигдалин з допомогою лазера
Використання енергії лазера успішно застосовується при тонзилектомії. Протипоказання у даної процедури аналогічні, як і у класичного хірургічного методу.
Етапи операції:
- Місцева анестезія розчином анестетика.
- Фіксація мигдалини зажимом.
- Напрямок лазерного пучка в область з’єднання мигдалини з підлеглими тканинами.
- Видалення мигдалин лазером.
Перевагами даної методики є:
- Одночасне відділення мигдалини від підлягаючих тканин і коагуляція судин. Всі судини, що потрапляють в область впливу лазерного пучка «спаюються». З цієї причини при проведенні даної операції істотно знижується ризик кровотечі.
- Більш швидке відновлення (порівняно з класичною операцією).
- Знижується ризик інфікування тканини (за рахунок миттєвого утворення струпа в області видалених тканин).
- Скорочення часу операції.
Недоліки процедури:
- Можливий рецидив (при неповному видаленні тканин).
- Більш дорога процедура.
- Опік прилеглих тканин (дані наслідки операції можливі при попаданні лазерного пучка на поряд розташовані тканини мозочка).
Рідше застосовуються методики:
- Електрокоагуляція мигдалин. Вплив на тканини за допомогою енергії струму. Після даної методики залишається досить грубий струп, при відторгненні якого можлива кровотеча. З цієї причини дана методика застосовується рідко.
- Ультразвуковий скальпель здатний відсікати уражену тканину. Даний метод досить ефективний у руках фахівця високого рівня. Так як при порушенні необхідних правил можливий опік слизової оболонки анатомічних структур, що знаходяться в близькості мигдалин.
- Радіохвильова терапія. Метод заснований на перетворенні радіохвильової енергії в теплову. З допомогою радионожа можна отсепаровать тканина мигдалини і провести її видалення. Безсумнівною перевагою цієї операції є утворення ніжного струпа на місці видалених мигдаликів, а також швидке відновлення пацієнта після операції. Мінус — висока ймовірність рецидиву (з причини неповного видалення тканини).
- Холодноплазменний метод. Суть даної методики заснована на здатності електричного струму при невеликих температурах 45-55 С) утворювати плазму. Ця енергія здатна зруйнувати зв’язку в органічних молекулах, продуктом даного впливу на тканини є вода, вуглекислий газ, і азотовмісні сполуки. Основною перевагою цього методу є вплив на тканини невисоких температур (у порівнянні з іншими методиками), що робить цей метод набагато безпечніше. Крім того, застосування цієї методики суттєво знижує ризик кровотечі, так як одночасно судини коагулюють. Дана операція легко переноситься пацієнтами, так як больовий синдром менш виражений у порівнянні з іншими методами.
Видалення мигдаликів при хронічному тонзиліті проводиться при наявності суворих показань. Дана операція не є простою, і має ряд можливих протипоказань і ускладнень. Однак, розвиток хірургічних технологій призвело до появи альтернативних методик проведення тонзилектомії. Крім класичної хірургічної техніки з’явилася можливість видалити мигдалини з використанням кріохірургії, лазерного скальпеля, холодноплазменной енергії, радионожа та ін. Дані методики успішно застосовуються, коли класична хірургія протипоказана (при серйозних порушеннях системи згортання крові, ускладнення соматичних захворювань). Важливо знати, що тільки кваліфікований фахівець може визначити, видаляти чи ні мигдалики, а також вибрати необхідну тактику хірургічного втручання.